Monsieur le Président de la République,
Le présent projet d'ordonnance précise les principes guidant la procédure selon laquelle les établissements de santé peuvent prétendre au label des hôpitaux de proximité.
Pour rappel, la première réforme des hôpitaux de proximité a été introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015. Elle avait pour objectif de prévoir des modalités de financement dérogatoires à la tarification à l'activité pour des établissements caractérisés par un volume d'activité limité en médecine et en particulier les anciens hôpitaux locaux pour qui il était nécessaire de proposer une alternative à la tarification à l'activité. Depuis 2016, environ 240 établissements de santé de tous statuts présentant des caractéristiques communes sont inscrits sur la liste des hôpitaux de proximité, sur la base de critères liés aux activités autorisées et aux caractéristiques du territoire sur lequel ils sont implantés et bénéficient d'un modèle de financement plus protecteur que la seule T2A.
Dans le cadre du plan Ma Santé 2022 présenté le 18 septembre 2018, une réforme en profondeur du modèle des hôpitaux de proximité a été annoncée. L'ambition est de faire de ces établissements de réels traits d'union entre le monde hospitalier et les acteurs du territoire, au premier rang desquels la médecine de ville, pour proposer une nouvelle structuration de l'offre de soins de proximité.
Compte tenu de l'objectif poursuivi, il est apparu essentiel de commencer par définir les missions des hôpitaux de proximité, permettant ainsi de révéler leur rôle dans le schéma général de l'offre de soins et de les identifier. Cette première étape a conduit à l'adoption de l'article 35 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (loi OTSS). Le nouvel article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, qui redéfinit les missions des hôpitaux de proximité, pose désormais les principes suivants :

- les hôpitaux de proximité constituent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers ;
- leur fonctionnement est spécifique et décloisonné. Les hôpitaux de proximité prennent en compte, en cible, les projets des communautés professionnelles de santé dans le cadre d'une responsabilité territoriale partagée avec la médecine de ville ;
- les hôpitaux de proximité sont investis dans des missions partagées et assurées en complémentarité avec les acteurs du territoire ;

- les hôpitaux de proximité ont un périmètre d'activités défini :
- des activités obligatoires : l'activité de médecine, une offre de consultations de spécialités complémentaires à l'offre libérale disponible et l'accès à des plateaux techniques ;
- des activités exclues : la chirurgie et l'obstétrique ;
- des activités optionnelles : la médecine d'urgence, les centres périnataux de proximité, les soins palliatifs, etc.

Concernant le périmètre d'activité, les débats parlementaires ont conduit à l'adoption d'une possibilité de dérogation concernant la pratique de certains actes de chirurgie programmée. Le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) peut, à titre dérogatoire, autoriser un hôpital de proximité à exercer certains actes, compte tenu de l'offre présente sur le territoire. La liste des actes pouvant faire l'objet de cette dérogation est arrêtée par le ministre de la santé après avis de la Haute Autorité de santé. Des travaux sont actuellement en cours afin de déterminer les modalités de cette dérogation qui fera l'objet de textes d'application courant 2021.
Outre la définition des missions des hôpitaux de proximité, l'article 35 de la loi OTSS habilite le Gouvernement, dans un délai de 18 mois à légiférer par voie d'ordonnance sur trois points :

- la procédure de labellisation des hôpitaux de proximité ;
- les modalités selon lesquelles une structure dépourvue de la personnalité morale peut devenir hôpital de proximité ;
- les modalités de fonctionnement et de gouvernance spécifiques aux hôpitaux de proximité.

L'objet du présent projet de texte couvre l'ensemble du champ de l'habilitation.
L'article 1er, qui se veut succinct, précise les principes de la labellisation des hôpitaux de proximité.
Tout d'abord, la labellisation est volontaire : l'établissement fait le choix de candidater, ou non, au label hôpital de proximité.
Ensuite, l'autorité compétente pour établir la liste des hôpitaux de proximité est le directeur général de l'ARS qui arrête la liste des établissements retenus, sur la base de critères réglementaires. En effet, l'appréciation de la réalisation des missions et des perspectives de développement d'actions et services visant à renforcer l'accès aux soins de proximité ne peut se faire qu'à une maille territoriale fine.
Enfin, les sites dépourvus de la personnalité morale répondant aux critères peuvent devenir hôpitaux de proximité. Il ne paraît toutefois pas nécessaire d'établir des conditions particulières pour les entités géographiques.
Un décret en Conseil d'Etat précise les critères d'éligibilité, des éléments de procédure et les conditions de radiation de la liste.
L'article 2 traite des modalités spécifiques concernant la gouvernance et le fonctionnement des hôpitaux de proximité avec l'insertion de trois dispositions.
D'une part, il impose des modalités de gouvernance communes entre les hôpitaux de proximité et leurs partenaires par la voie conventionnelle. Le projet de texte propose ainsi de rendre obligatoire pour l'hôpital de proximité la conclusion d'une convention entre l'hôpital de proximité et les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux du territoire afin de mettre en place une gouvernance commune et propice à la conduite de projets locaux au service des besoins de santé des populations. Les modalités de cette gouvernance sont laissées volontairement souples afin de permettre aux acteurs de terrain de s'en saisir et de mettre en place les instances les plus adaptées à la diversité des situations territoriales ;
D'autre part, une obligation de conclure une seconde convention est également posée pour l'hôpital de proximité de statut public et l'établissement support de son groupement hospitalier de territoire afin d'organiser plus spécifiquement les relations entre le groupement et l'hôpital de proximité dans l'exercice de ses missions.
Enfin, dans l'objectif de faciliter l'organisation des coopérations nécessaires à la réalisation des missions posées dans la loi OTSS, deux adaptations sont proposées :

- la possibilité est offerte pour les hôpitaux de proximité de statut public d'intégrer des personnalités extérieures, notamment des représentants de la communauté professionnelle territoriale de santé, avec voix délibérative dans leur commission médicale d'établissement et/ou leur directoire. Cette adaptation de la gouvernance interne de l'hôpital de proximité est soumise à l'avis favorable de l'ensemble des parties prenantes et s'exerce sur demande à l'ARS compétente. Les éléments de procédure autorisant l'ouverture des instances à des personnes extérieures, leurs modalités de mise en œuvre, de retour au droit commun seront détaillés par voie réglementaire ;
- une modalité d'organisation spécifique lorsque l'hôpital de proximité est une entité géographique ou en direction commune. Dans ces cas, une obligation pèse sur l'établissement dont relève l'hôpital de proximité qui doit mettre en place une modalité d'organisation adaptée à la conduite des coopérations locales souhaitées. Cette obligation peut notamment être remplie par la mise en place d'une sous-commission de la commission médicale d'établissement ou d'une commission médico-soignante consacrées aux sujets de proximité du site.

Tel est l'objet de la présente ordonnance que nous avons l'honneur de soumettre à votre approbation.
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de notre profond respect.