Code de la sécurité sociale

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« Titre 1 : Assurance maladie, maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles (Articles L611-3 à L615-20) »
Code de la sécurité sociale

Version en vigueur au 01 janvier 1988

      • Les caisses mutuelles régionales sont responsables , dans leur circonscription, sous le contrôle de la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés, de la gestion du régime d'assurance maladie et maternité et sont chargées de promouvoir, en faveur de leurs ressortissants, une action sanitaire et sociale, ainsi qu'une action de prévention médicale.

        Ces caisses confient le soin d'assurer pour leur compte l'encaissement des cotisations et le service des prestations prévues par le présent titre à des organismes régis, soit par le code de la mutualité, soit par le code des assurances, ou à des groupements régionaux de sociétés d'assurance.

        Ces organismes sont habilités à cet effet, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, soit pour effectuer l'encaissement des cotisations et le service des prestations, soit pour assurer le service des prestations aux pensionnés ou aux allocataires dont les cotisations sont précomptées dans les conditions déterminées à l'article L. 612-9.

        Le décret en Conseil d'Etat prévu ci-dessus détermine, d'autre part, les modalités selon lesquelles les assurés expriment leur choix entre ces organismes et, à défaut, sont affiliés d'office à l'un d'eux.

        Un décret fixe les conditions dans lesquelles se trouve engagée la responsabilité financière de ces organismes, à l'occasion des opérations qui, en application du présent article, leur sont confiées par les caisses.

        • La caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés est chargée d'assurer l'unité de financement du régime, d'animer, de coordonner et de contrôler l'action des caisses mutuelles régionales mentionnées à l'article L. 611-1, de contrôler, conjointement avec les caisses mutuelles régionales, l'activité des organismes conventionnés prévus à l'article L. 611-3, ainsi que d'exercer des actions d'intérêt général en matière d'action sanitaire et sociale.

        • La caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés est administrée par un conseil d'administration comprenant :

          1°) pour les deux tiers au moins, des représentants élus des caisses mutuelles régionales, compte tenu de l'importance de chacun des groupes de professions mentionnées au 1° de l'article L. 615-1 ; aucun de ces groupes ne peut détenir plus de la moitié des sièges attribués aux représentants élus ;

          2°) des membres cotisant au régime désignés par l'union nationale des associations familiales ;

          3°) des membres nommés par arrêté interministériel, choisis parmi les personnes connues pour leurs travaux ou leurs activités, en matière de protection sociale, de prévoyance ou de mutualité.

          Des représentants d'organismes habilités nommés par arrêté interministériel assistent aux séances à titre consultatif.

          Le conseil d'administration peut siéger en sections pour délibérer sur les questions propres à chacun des groupes professionnels mentionnés au 1° de l'article L. 615-1.

        • Chaque caisse mutuelle régionale est administrée par un conseil d'administration comprenant :

          1°) pour les deux tiers au moins, des représentants élus au suffrage direct par les personnes affiliées au régime, assujetties à cotiser ou exonérées de cotisation et choisis en leur sein ; dans les caisses communes à plusieurs groupes professionnels, chaque groupe sera représenté de façon égale ;

          2°) des personnes cotisant au régime, élues par les unions départementales des associations familiales ayant leur siège dans la circonscription de la caisse ;

          3°) un ou plusieurs médecins et un ou plusieurs pharmaciens élus ayant leur domicile professionnel dans la circonscription de la caisse ;

          4°) une ou plusieurs personnes connues pour leurs travaux ou leurs activités en matière de protection sociale, de prévoyance ou de mutualité désignées par l'autorité compétente de l'Etat. Les fonctions d'administrateur ou d'agent salarié des organismes auxquels une caisse mutuelle régionale a confié les opérations mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 611-3 ci-dessus sont incompatibles avec les fonctions d'administrateur de ladite caisse.

          Les dispositions des articles L. 214-2 et L. 214-3, concernant les éligibibilités et les inéligibilité, sont applicables aux élections aux conseils d'administration des caisses mutuelles régionales.

          Un représentant de chacune des catégories d'organismes mentionnés au deuxième alinéa de l'article L. 611-3 ci-dessus, nommé par arrêté interministériel, assiste aux séances à titre consultatif.

          Le conseil d'administration des caisses mutuelles régionales peut sièger en sections professionnelles pour délibérer sur les questions propres à chaque groupe de professions.

        • Les délibérations du conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles, à l'exception de celles qui doivent être soumises à l'approbation explicite, sont exécutoires de plein droit si, à l'issue d'un délai déterminé, suivant leur communication aux autorités compétentes de l'Etat, celles-ci n'ont pas fait connaître leur opposition, ou si elles ont fait l'objet, avant l'expiration du délai réglementaire, d'une approbation explicite.

      • Les charges entraînées par l'application du présent titre sont couvertes par :

        1°) les cotisations des assurés ;

        2°) la fraction du produit de la cotisation créée par l'article L. 213-1 du code des assurances ;

        3°) une fraction du produit de la contribution sociale de solidarité à la charge de certaines sociétés instituées par l'article L. 651-1 ;

        4°) une fraction du produit de la contribution de solidarité instituée par l'article L. 651-10 ;

        5°) les versements à intervenir au titre de la compensation instituée par l'article L. 134-1.

        • Les cotisations des assurés actifs sont, chaque année, calculées, à titre provisionnel, en pourcentage du revenu professionnel non-salarié non-agricole de l'avant-dernière année retenu pour le calcul de l'impôt sur le revenu ou, le cas échéant, de revenus forfaitaires. Le revenu professionnel est revalorisé par application successivement du taux d'évolution en moyenne annuelle de l'indice général des prix à la consommation des ménages constaté pour la dernière année, et du taux d'évolution en moyenne annuelle du même indice figurant dans le rapport économique et financier annexé au projet de loi de finances pour l'année au titre de laquelle la cotisation est due . Par dérogation à ces dispositions, la cotisation peut, à la demande de l'assuré, être fixée sur la base d'une assiette forfaitaire inférieure, dès lors que les éléments d'appréciation fournis par celui-ci sur l'importance de ses revenus professionnels au cours de l'année au titre de laquelle la cotisation est due établissent que ces revenus seront inférieurs à l'assiette retenue en application du présent alinéa.

          Lorsque le revenu professionnel est définitivement connu, la cotisation fait l'objet d'une régularisation.

          Les cotisations des retraités sont calculées en pourcentage des allocations ou pensions de retraite servies pendant l'année en cours par les régimes de base et les régimes complémentaires, à l'exclusion des bonifications ou majorations pour enfants autres que les annuités supplémentaires. Elles sont précomptées sur ces allocations ou pensions ou, à défaut, évaluées à titre provisionnel et régularisées a posteriori.

          Les conditions d'application du présent article, et notamment le taux et les modalités de calcul des cotisations, ainsi que les seuils d'exonération totale ou partielle sont fixées par décret.

          • Les personnes exerçant simultanément plusieurs activités dont l'une relève de l'assurance obligatoire des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles sont affiliées et cotisent simultanément aux régimes dont relèvent ces activités . Toutefois, le droit aux prestations n'est ouvert que dans le régime dont relève leur activité principale.

          • L'assuré doit, pour bénéficier du règlement des prestations, être à jour de ses cotisations . Cependant, en en cas de paiement tardif, il peut, dans un délai déterminé, faire valoir ses droits aux prestations, mais le règlement ne peut intervenir que si la totalité des cotisations dues a été acquittée avant l'expiration du même délai.

            • Les caisses mutuelles régionales mentionnées à l'article L. 611-1 assurent le contrôle médical dans des conditions prévues par décret en Conseil d'Etat. A cet effet, elles peuvent, le cas échéant, passer convention avec un autre organisme de sécurité sociale.

              Les praticiens conseils du contrôle médical sont régis par un statut fixé par décret en Conseil d'Etat pris après avis du haut-comité médical de la sécurité sociale.

          • Les prestations de base comportent la couverture, dans les cas de maladie, d'accident et de maternité :

            1°) des frais de médecine générale et spéciale ;

            2°) des frais de soins dentaires, ainsi que des frais de prothèses dentaires relatifs à la prestation d'appareils fonctionnels et thérapeutiques ou nécessaires à l'exercice d'une profession ;

            3°) des frais pharmaceutiques ;

            4°) des frais d'appareils d'orthopédie et de prothèse, y compris les frais d'optique ;

            5°) des frais d'analyses et examens de laboratoire ;

            6°) des frais d'hospitalisation et de traitement dans les établissements de soins et de cure, publics ou privés ;

            7°) des frais d'intervention chirurgicale ;

            8°) des frais de cure thermale ;

            9°) des frais de vaccination obligatoire pour les enfants d'un âge déterminé ;

            10°) des frais de transport dans les conditions prévues par le 2° de l'article L. 321-1. Font également partie des prestations de base :

            1°) la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs, ainsi que les frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ;

            2°) la couverture des frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'interruption volontaire de grossesse effectuée dans les conditions prévues à la section I du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique ;

            3°) la couverture, sur décision de la commission d'éducation spéciale créée par l'article 6 de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975, des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements d'éducation spéciale et professionnelle, ainsi que celle des frais de traitement concourant à cette éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l'exception de la partie de ces frais incombant à l'Etat en application de l'article 5 de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 ;

            4°) la couverture des frais exposés dans les établissements et services concourant à l'éducation ou à la rééducation, à la réadaptation et au reclassement des adultes handicapés, en conformité des décisions prises par la commission technique d'orientation et de reclassement professionnel prévue à l'article L. 323-11 du code du travail.

          • Les femmes qui relèvent à titre personnel du régime institué par le présent titre bénéficient à l'occasion de leurs maternités d'une allocation forfaitaire de repos maternel destinée à compenser partiellement la diminution de leur activité.

            Lorsqu'elles font appel à du personnel salarié pour se faire remplacer dans les travaux, professionnels ou ménagers, qu'elles effectuent habituellement, cette indemnité est complétée d'une indemnité de remplacement proportionnelle à la durée et au coût de celui-ci.

            Les conjointes collaboratrices mentionnées au registre du commerce et des sociétés, au registre des entreprises tenu par les chambres de métiers d'Alsace et de la Moselle ou au répertoire des métiers et, en ce qui concerne les conjointes de membres des professions libérales relevant du régime institué par le présent titre, celles qui remplissent les conditions de collaboration professionnelle définies par décret, bénéficient des allocations prévues par le présent article.

            Les femmes mentionnées aux premier et troisième alinéas bénéficient, à l'occasion de l'arrivée à leur foyer d'un enfant confié en vue de son adoption par un service d'aide sociale à l'enfance, ou par une oeuvre d'adoption autorisée, des allocations prévues par le présent article, dans les conditions suivantes :

            1°) l'allocation forfaitaire prévue au premier alinéa est due pour sa moitié ;

            2°) l'allocation de remplacement est due pour la ou les périodes de remplacement se situant après l'arrivée de l'enfant au foyer, la durée maximale d'attribution de la prestation étant égale à la moitié de celle qui est prévue en cas de maternité.

            Les mesures d'application, et notamment le montant des allocations et la durée maximum du remplacement indemnisable, sont fixées par le décret prévu ci-dessus.

            Les montants maximaux des allocations sont revalorisés dans les mêmes conditions que celles fixées par les articles L. 141-3 et L. 141-4 du code du travail pour le salaire minimum de croissance.

        • Les prestations supplémentaires sont instituées, modifiées et supprimées par décret pris sur proposition faite, à la majorité des deux tiers de ses seuls membres élus, par l'assemblée des administrateurs des caisses mutuelles régionales représentant le groupe de professions intéressé. Cette assemblée est réunie par la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés agissant à la demande de la majorité des membres de la section professionnelle intéressée de son conseil d'administration. Les prestations supplémentaires peuvent être communes à plusieurs groupes professionnels si les assemblées représentant ces groupes et statuant à la majorité ci-dessus définie, en font la demande. Dans ce cas, l'équilibre financier est assuré dans le cadre de l'ensemble des groupes intéressés.

          Les prestations supplémentaires sont choisies parmi les catégories de prestations figurant au 1° de l'article L. 321-1 ou consistent en une réduction de la participation de l'assuré aux tarifs servant au calcul du remboursement des prestations de base sans que cette participation puisse être inférieure à celle prévue à l'article L. 322-2.

          La charge des prestations supplémentaires est couverte par des cotisations supplémentaires, dans les conditions précisées à l'article L. 612-13.

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